Charis Lapré is student Praktische Filosofie bij de Hogeschool voor Toegepaste filosofie en legt verslag van het drieluik Morele Wezens van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid en De Rode Hoed. Charis schrijft: de eerste avond van het drieluik Morele wezens was een succes. Deze avonden worden georganiseerd door de Rode Hoed, het podium voor denkwerk in uitvoering, samen met het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) en gaan over ethische vraagstukken in de zorg. Deze avonden zijn een vervolg op de podcastserie Morele Wezens en staan ieder in het thema van een podcastaflevering. De podcast nog niet beluisterd? Dit kan op Spotify en Apple Podcasts.
De eerste avond stond in het teken van code rood en gaat over langdurige schaarste in de zorg en onmogelijke keuzes die hierbij komen kijken. Bij code rood wordt planbare zorg uitgesteld om ruimte te maken voor acute zorg. Tijdens covid werd duidelijk dat er keuzes gemaakt moesten worden. Nu de covidcrisis geschiedenis wordt, is schaarste in de langdurige zorg niet verdwenen. De vraagstukken die dit oplevert werden voorgelegd aan Karien Stronks (voorzitter Gezondheidsraad), Esther Cornegé (voorzitter FMS Medisch Specialist 2035), Amrish Baidjoe (uitbraakspecialist en arts bij Artsen zonder Grenzen), Marcel Levi (internist en voorzitter van NWO) en Rosanne Hertzberger (Tweede Kamerlid NSC).
Shula Tas opende de avond. Op onze stoelen lagen vijf kaarten waarop een hypothetische patiënt stond afgebeeld inclusief portret, symptomen en achtergrondinformatie. Aan de zaal de keuze: Wie van deze mensen krijgt als eerste zorg? Ali, met diabetes type 2. Celine, IC verpleegkundige met een pijnlijk gezwel in de hersenen. Of toch de ongedocumenteerde en depressieve Eva? De zaal geeft een keuze door die live op het scherm verschijnt. Ali krijgt de meeste stemmen, opgevolgd door Celine. Hun omstandigheid is urgent en ze hebben nog een toekomst voor zich. Dit is de keuze om de meest acute patiënten te prioriteren. Martine de Vries legt uit dat we een psychologisch fenomeen ervaren bij de casus dat de Rule of Rescue heet en ook tijdens covid onze keuze domineerde. Deze Rule of Rescue is de menselijke neiging om acute nood te prioriteren, ongeacht de gevolgen. Maar is dit wel zo rechtvaardig op de lange termijn? Uiteindelijk worden deze niet urgente klachten toch urgent.
Ze plaatst er het egalitarisme tegenover, de gedachtegang waarin iedereen gelijk is. Vanuit het egalitarisme wordt juist de ongedocumenteerde Eva geholpen omdat ze beperkte toegang tot zorg heeft en daarom meer ondersteuning verdient om haar ongelijke positie op te heffen.
Tot slot hebben deze casussen een naam en afbeelding. De statische patiënten op de wachtlijst hebben dat niet. De Vries daagt ons uit om voorbij de Rule of Rescue te denken wanneer we de zorg inrichten. Daarom deed het Centrum voor Ethiek en Gezondheid een oproep om tot een rechtvaardig besluit te komen, dat hier te lezen is.
Over naar Marcel Levi. Hij stelt dat het huidige zorgsysteem luxe zorg levert met een gouden rand. Ter waarde van een tien. Terwijl het ook mogelijk is om zorg te leveren die een 8 of 9 waard is. Hij concludeert dat het niet verantwoord is om te rantsoeneren op zorg zonder kritisch te kijken naar de kwaliteit van zorg en kiezen voor zorg met een zilveren rand, in plaats van goud.
Karien Stronks deelt dat we de zorg beter kunnen verdelen. Ze ziet de zorgkosten jaarlijks stijgen terwijl er op andere sectoren zoals het onderwijs wordt bezuinigd. Goed onderwijs is ook een vorm van preventie, zo stelt zij. Hierin moet vooraf een duidelijke keuze gemaakt worden over de verdeling en waarvoor genoeg rapporten klaarliggen om de keuze te kunnen maken.
Amrish Baidjoe belicht de ongelijkheid van de zorg. Hij geeft aan dat schaarste je kan overkomen door een ramp of pandemie, maar dat wat er nu speelt een gevolg van politieke keuzes is. Hoogopgeleiden zouden niet alleen eerder een doorverwijzing naar specialistische zorg krijgen, ze kunnen deze zorg ook nog eens betalen. Hij spreekt van gecreëerde keuzes, in plaats van echte schaarste. Baidjoe stelt voor in te zetten op preventie. Dan is er vervolgens minder curatieve luxe zorg nodig.
De sprekers wisselen waarop Esther Cornegé, Hafez Ismaïli M’hamdi en Rosanne Hertzberger plaatsnemen.
Esther Cornegé vertelt over het visiedocument van de Federatie Medisch Specialisten. De publicatie kreeg bekendheid als less is more aanpak. Zo zijn er intensieve behandelingen die relatief weinig resultaat opleveren. Dus moeten het nut en de noodzaak kritisch bekeken worden bij schaarste. Ze stelt dat zowel de maatschappij als de politiek nodig zijn voor besluitvoering.
Hafez Ismaïli M’hamdi refereert naar de kaarten waarmee de avond begon. De zaal oordeelde vanuit het perspectief van een arts. Niet als ziekenhuisdirecteur of minister. Terwijl hogere functies minder contact hebben met de mensen om wie het gaat. Om dan nog gebalanceerde overwegingen te kunnen maken, is een sterk karakter nodig. Dit is een houding die geoefend moet worden.
Rosanne Hertzberger reageert op het beroep op de politiek. Hierop doet ze eerst een stap terug door te stellen dat alle leden van de Tweede Kamer mensen willen helpen. Vervolgens meent ze dat er geen verschil van mening is over prioriteiten in de zorg. Splijtdossiers zijn een ander verhaal. Omdat splijtdossiers te lang bleven liggen, worden deze opgepakt.
Ze reageert vanuit het thema bestaanszekerheid waarin preventie belangrijk is. Preventie omvat ze als breder begrip waaronder ook het hebben van een brandende CV ketel te verstaan is.
Cornegé en Ismaïli M’hamdi benadrukken het belang van een protocol dat democratisch wordt afgesproken. Hierin is de rol van de politiek: een duidelijke visie tonen. Deze beslissing moet niet bij de dokter liggen, stelt De Vries. Want we zien dat de dokter werkt volgens de Rule of Rescue. De lessen uit de covid-tijd moeten we nu meenemen.
Martine de Vries sluit deze geestprikkelende avond af met een positief gevoel. Er is saamhorigheid gevoeld. We weten wat we nodig hebben: een visie en moreel leiderschap. Verbinding. Want als we elkaar niet zien, hoe komen we dan nog in contact?
De reflectie
Als verslaggeefster en student Praktische Filosofie deel ik graag mijn reflectie op de avond. Ik ben ervan doordrongen dat er een ethisch onderbouwd besluit moet worden genomen over de aanpak van schaarste in de zorg.
Inmiddels weten we dat er alternatieven zijn voor de besluiten tijdens de covidcrisis. Zo sluit ik me aan bij Marcel Levi. Hij vertelde over de te lange sluiting van scholen en weigering van bezoek in ziekenhuizen, wat anders had gekund en gemoeten.
Terwijl de covid-crisis voorbij ging, zitten we vandaag de dag nog steeds met langere wachttijden en een tekort aan medewerkers. Het beste moment om het anders te doen was toen. Het op één na beste moment is vandaag.
Om tot een ethisch onderbouwd besluit te komen, beschrijf ik hieronder het inzicht dat mij het meest prikkelde om anders te denken.
Het sterkste inzicht is een paradigmaverschuiving omdat het perspectief dat we innemen verschil maakt in onze besluitvoering. Amrish Baidjoe confronteerde ons hiermee, door erop te wijzen dat wij als arts naar de casussen keken. Zo komen we tot de rule of rescue en dus niet tot een lange termijn visie.
Indirect ervaarde ik weerstand terwijl ik de casussen las. De studie, carrière of levensloop die bij iedere casus stond wilde ik liever niet weten, omdat ik niet wilde dat mijn besluit beïnvloed werd.
Dus als ik niet het perspectief inneem van de arts, dan kijk ik door de bril van de filosoof.
Om een ander perspectief in te nemen, nodig ik uit om de bril op te zetten van de filosoof John Rawls (1921-2002). Hij bedacht de Veil of Ignorance als gedachte-experiment om tot rechtvaardige principes te komen. In dit gedachte-experiment plaatst men zich achter een denkbeeldige sluier van onwetendheid. Achter deze sluier is niets bekend over de status van de persoon. Geen sociale klasse. Geen huidskleur. Helemaal niets. Zo worden alle persoonlijke belangen uitgesloten totdat alleen de belangen overblijven die rechtvaardig zijn voor iedereen. De besluiten die men vanuit deze positie neemt, kunnen we rechtvaardig noemen.
Bij deze daag ik u uit om een kort moment te nemen waarin u zich voorstelt plaats te nemen achter de sluier van onwetendheid. In een wereld waarin keuzes gemaakt moeten worden vanwege schaarste in de zorg. U weet niet of u zorg ontvangt of verleend. Of uw gezondheid of uw werk hierdoor wordt beïnvloed. Wat zou dan uw uitgangspunt zijn? En hoe ziet u dit terug in de besluiten die hieruit volgen?
Maandag 13 oktober staat in het teken van nood breekt wet: naar wie luisteren we in crisistijd? De derde en laatste avond is op maandag 10 november en gaat over een kind op maat: de toekomst van voortplantingstechnologieën. Voor beide avonden zijn momenteel nog kaarten beschikbaar. Denkt u mee?